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近日獲悉，“山東棗莊某光伏電站觸電事故”調(diào)查報告出爐。

該項目造成人身傷害事故的原因，經(jīng)事故調(diào)查組認(rèn)定，事故直接原因?yàn)樽鳂I(yè)人員在未辦理工作票及交待箱式變壓器設(shè)備接線情況、未采取必要的安全技術(shù)措施和安全防護(hù)措施的情況下違規(guī)開啟箱式變壓器高壓室電磁鎖門，未能與帶電設(shè)備保持足夠的安全距離。間接原因?yàn)樯綎|棗莊魯能新能源有限公司安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)不到位；山東棗莊魯能新能源有限公司山亭大平山光伏電站未嚴(yán)格按操作規(guī)程開展日常巡檢；山亭區(qū)發(fā)展和改革局履行行業(yè)安全監(jiān)管責(zé)任不到位等。

該事故再一次為人們敲響了安全警鐘，有關(guān)單位和人員一定要深刻吸取事故教訓(xùn)，對于安全生產(chǎn)方面存在的問題，要切實(shí)加強(qiáng)安全管理，采取有力措施，堵塞管理漏洞，嚴(yán)防類似事故的再次發(fā)生。

調(diào)查報告全文如下：
2021年3月31日，山亭區(qū)山東棗莊魯能新能源有限公司山亭大平山光伏電站發(fā)生一起觸電事故，造成一人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失約117.45萬元。

根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》《山東省安全生產(chǎn)條例》和《山東省生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理辦法》等法律、法規(guī)、規(guī)章的規(guī)定和山亭區(qū)人民政府的授權(quán),山亭區(qū)應(yīng)急局牽頭組織區(qū)紀(jì)委監(jiān)委、區(qū)公安分局、區(qū)發(fā)改局、區(qū)總工會、區(qū)供電部、山亭區(qū)馮卯鎮(zhèn)人民政府等單位有關(guān)人員，并聘請有關(guān)安全專家組成生產(chǎn)安全事故調(diào)查組對該事故進(jìn)行調(diào)查，并邀請區(qū)檢察院派員參加。

事故調(diào)查組堅持“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，按照“四不放過”的要求，經(jīng)過勘查事故現(xiàn)場、調(diào)查詢問有關(guān)事故當(dāng)事人、查閱有關(guān)資料和分析論證等，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對有關(guān)責(zé)任人員及責(zé)任單位的處理建議，分析了事故暴露出的問題和教訓(xùn)，提出了有針對性的事故防范和整改措施建議。

一、基本情況

（一）事故發(fā)生單位概況

山東棗莊魯能新能源有限公司,2016年06月29日成立，法定代表人和總經(jīng)理為陳某某，統(tǒng)一社會信用代碼91370400MA3CCYE86X，公司性質(zhì)為有限責(zé)任公司(非自然人投資或控股的法人獨(dú)資)，經(jīng)營范圍包括風(fēng)電、光伏發(fā)電及其它可再生能源項目的開發(fā)、建設(shè)、生產(chǎn)、檢修和經(jīng)營；電力生產(chǎn)、銷售；新能源發(fā)電業(yè)務(wù)咨詢、服務(wù)（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營活動）。

（二）山東棗莊魯能新能源有限公司與魯能新能源（集團(tuán)）有限公司山東分公司的隸屬關(guān)系

魯能新能源（集團(tuán)）有限公司山東分公司,2017年04月01日成立，法定代表人為陳某某，總經(jīng)理、黨總支副書記也由陳某某擔(dān)任，統(tǒng)一社會信用代碼91370103MA3DEL5R0F，公司性質(zhì)為有限責(zé)任公司分公司(非自然人投資或控股的法人獨(dú)資)，經(jīng)營范圍包括本公司經(jīng)營范圍內(nèi)的充電服務(wù)，新能源技術(shù)開發(fā)、技術(shù)咨詢、技術(shù)轉(zhuǎn)讓；機(jī)械設(shè)備租賃（不含汽車租賃，不含金融租賃）（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營活動）。山東棗莊魯能新能源有限公司的法定代表人也是陳某某，由魯能新能源（集團(tuán)）有限公司山東分公司管理，相關(guān)人員由魯能新能源（集團(tuán)）有限公司山東分公司任命。

二、事故發(fā)生經(jīng)過和搶險救援情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過

2021 年3月31日下午，山東棗莊魯能新能源有限公司山亭大平山光伏電站副站長王某某、值長陸某、值班員王某某、見習(xí)員工宮某某，按計劃對光伏電站一期場區(qū)箱式變壓器進(jìn)行巡視。15時 10 分到達(dá)4號箱式變壓器開始巡視工作，副站長王某某和值班員王某某巡視箱式變壓器低壓室側(cè)面電纜溝，宮某某返回巡視車輛上取手機(jī)，陸某用防誤操作的緊急解鎖工具(鑰匙)違規(guī)打開4.號箱式變壓器高壓室申磁鎖門進(jìn)行設(shè)備檢查。15時12分許，王某某三人聽到明顯的放電聲，立即尋聲跑到 4.號箱式變壓器前側(cè)，發(fā)現(xiàn)陸某觸電并趴在箱式變壓器高壓室。

（二）事故搶險救援情況

副站長王某某立即用絕緣拉桿將陸某從4號箱式變壓器高壓室拉開，發(fā)現(xiàn)陸某已經(jīng)昏厥，在判斷其無意識后，值班員王某某立即對其進(jìn)行心肺復(fù)蘇，副站長王某某同時撥打120急救電話，并安排車輛到達(dá)現(xiàn)場，王某某等人將陸某抬到車輛上并繼續(xù)對其進(jìn)行心肺復(fù)蘇急救。15時20分許，車輛在巖馬湖大橋遇趕來急救的救護(hù)車，副站長王某某等人配合醫(yī)護(hù)人員快速將陸某轉(zhuǎn)移到急救車上，由醫(yī)護(hù)人員接替救治。15時40分許，救護(hù)車到達(dá)醫(yī)院，醫(yī)護(hù)人員將陸某轉(zhuǎn)移到急救室進(jìn)行搶救。16時30分許，經(jīng)過近一個小時的搶救后，醫(yī)生宣布陸某經(jīng)搶救無效死亡。

三、死亡人員基本情況

姓 名：陸某

性別：男

年齡：39歲

學(xué)歷：大學(xué)

工齡：16年

持證情況：高壓電工作業(yè)操作資格證

四、事故原因及性質(zhì)

（一）直接原因

陸某違反《電業(yè)安全工作規(guī)程》（中華人民共和國行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)）中工作監(jiān)護(hù)制度、安全保證技術(shù)措施、帶電作業(yè)的規(guī)定，在沒辦理工作票及交待箱式變壓器設(shè)備接線情況、未采取必要的安全技術(shù)措施和安全防護(hù)措施的情況下違規(guī)開啟箱式變壓器高壓室電磁鎖門，未能與帶電設(shè)備保持足夠的安全距離，是造成此次事故的直接原因。

（二）間接原因

1.山東棗莊魯能新能源有限公司，安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)不到位，落實(shí)安全生產(chǎn)專項整治三年行動和安全生產(chǎn)大排查、大整治專項行動不到位；未嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)規(guī)章制度，安全教育培訓(xùn)不到位，隱患排查治理不徹底；員工安全意識淡薄，違反安全操作規(guī)程作業(yè)；勞動防護(hù)用品配備和使用不規(guī)范；現(xiàn)場組織和現(xiàn)場管理、現(xiàn)場安全監(jiān)護(hù)存在較大疏漏，現(xiàn)場工作負(fù)責(zé)人未按監(jiān)護(hù)方案監(jiān)護(hù)到位；安全監(jiān)督工作存在漏洞,未及時制止作業(yè)人員的不安全行為；公司管理缺位，對現(xiàn)場監(jiān)察不到位，現(xiàn)場巡視管理不嚴(yán)，未能及時發(fā)現(xiàn)工作人員巡視過程中擅自變更巡視內(nèi)容的情況。

2.山東棗莊魯能新能源有限公司山亭大平山光伏電站未嚴(yán)格按操作規(guī)程開展日常巡檢，生產(chǎn)計劃執(zhí)行不嚴(yán)格，巡檢臨時安排現(xiàn)場作業(yè)。副站長王某某未嚴(yán)格落實(shí)企業(yè)“防止電氣誤操作管理辦法”和“解鎖鑰匙管理辦法”等規(guī)章制度，在當(dāng)事人臨時打開高壓柜檢查時，未按照規(guī)定經(jīng)電站負(fù)責(zé)人同意，未履行緊急解鎖工具（鑰匙）的使用管理規(guī)定；安排現(xiàn)場工作時也未落實(shí)保證現(xiàn)場安全的組織措施要求，未嚴(yán)格監(jiān)管員工的操作行為；未嚴(yán)格落實(shí)安全監(jiān)護(hù)措施，違反規(guī)程規(guī)定，單人作業(yè)。

3.山亭區(qū)發(fā)展和改革局履行行業(yè)安全監(jiān)管責(zé)任不到位，未能嚴(yán)格按照“管行業(yè)必須管安全，管業(yè)務(wù)必須管安全”的要求，依法履行對電力行業(yè)企業(yè)安全監(jiān)管職責(zé)；落實(shí)安全生產(chǎn)專項整治三年行動和安全生產(chǎn)大排查、大整治專項行動不到位，對山東棗莊魯能新能源有限公司存在的安全生產(chǎn)規(guī)章制度不落實(shí)、隱患排查治理不徹底、安全教育培訓(xùn)不到位、違反安全操作規(guī)程作業(yè)、勞動防護(hù)用品配備和使用不規(guī)范以及安全防范措施不落實(shí)等監(jiān)督檢查不到位。

4.山亭區(qū)馮卯鎮(zhèn)人民政府安全生產(chǎn)屬地監(jiān)管責(zé)任履行不到位，落實(shí)安全生產(chǎn)專項整治三年行動和安全生產(chǎn)大排查、大整治專項行動不到位，未能嚴(yán)格按照“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)、齊抓共管”的要求和“分級負(fù)責(zé)、屬地監(jiān)管”的原則，對山東棗莊魯能新能源有限公司落實(shí)安全生產(chǎn)崗位責(zé)任制、操作規(guī)程、安全教育培訓(xùn)、勞動防護(hù)用品配備和使用以及安全防范措施落實(shí)等情況及時進(jìn)行監(jiān)督檢查。

（三）事故性質(zhì)

經(jīng)事故調(diào)查組綜合分析認(rèn)定，山亭區(qū)山東棗莊魯能新能源有限公司“3·31”觸電事故是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

五、對事故責(zé)任人員及責(zé)任單位的處理建議

（一）對事故有關(guān)責(zé)任人的處理建議

1.陸某，男，群眾，山東棗莊魯能新能源有限公司山亭大平山光伏電站值長。違章冒險作業(yè)，造成事故發(fā)生，對該事故負(fù)有直接責(zé)任，鑒于其已在事故中死亡，建議不再追究其責(zé)任。

2.陳某某，男，中共黨員，山東棗莊魯能新能源有限公司法定代表人、總經(jīng)理。未認(rèn)真履行主要負(fù)責(zé)人安全生產(chǎn)管理職責(zé)，未嚴(yán)格督促本單位人員貫徹落實(shí)安全生產(chǎn)管理制度和安全操作規(guī)程，未及時督促檢查安全生產(chǎn)工作。對該事故發(fā)生負(fù)重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議由山亭區(qū)應(yīng)急局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條第（一）項規(guī)定，對其處以上一年度年收入30%罰款的行政處罰。

3.趙某某，男，中共黨員，山東棗莊魯能新能源有限公司分管安全生產(chǎn)工作的副總經(jīng)理。未認(rèn)真履行分管安全生產(chǎn)副總經(jīng)理安全生產(chǎn)管理職責(zé)，未及時督促檢查安全生產(chǎn)工作，對作業(yè)現(xiàn)場管理不到位，未及時發(fā)現(xiàn)并制止員工違反《電業(yè)安全工作規(guī)程》的行為，對該事故發(fā)生負(fù)主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議依據(jù)《山東省安全生產(chǎn)條例》第四十五條第一款第（一）項和第二款規(guī)定，并結(jié)合《山東省安全生產(chǎn)行政處罰自由裁量基準(zhǔn)》，由山亭區(qū)應(yīng)急局對其處以人民幣壹萬貳仟元罰款的行政處罰。

4、郭某某，男，中共黨員，魯能新能源（集團(tuán)）有限公司山東分公司安全監(jiān)察部部長，未認(rèn)真履行安全監(jiān)察部部長安全生產(chǎn)管理職責(zé)。未及時督促檢查安全生產(chǎn)工作，監(jiān)督電站落實(shí)崗位安全責(zé)任不力，對作業(yè)現(xiàn)場管理不到位，未及時發(fā)現(xiàn)并制止值長違反《電業(yè)安全工作規(guī)程》的行為，對該事故發(fā)生負(fù)直接監(jiān)管責(zé)任。建議依據(jù)《山東省安全生產(chǎn)條例》第四十五條第一款第（一）項和第二款規(guī)定，并結(jié)合《山東省安全生產(chǎn)行政處罰自由裁量基準(zhǔn)》，由山亭區(qū)應(yīng)急局對其處人民幣以壹萬貳仟元罰款的行政處罰。

5.王某某，男，群眾，山東棗莊魯能新能源有限公司山亭大平山光伏電站副站長（主持大平山光伏電站工作）。未嚴(yán)格落實(shí)崗位責(zé)任制，對光伏電站員工安全教育培訓(xùn)不到位；落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)規(guī)章制度不到位，未嚴(yán)格執(zhí)行企業(yè)“防止電氣誤操作管理辦法”和“解鎖鑰匙管理辦法”等規(guī)章制度，防誤裝置的緊急解鎖工具（鑰匙）管理混亂；作業(yè)現(xiàn)場管理不到位，未及時發(fā)現(xiàn)電站員工違章行為并制止；現(xiàn)場作業(yè)時未嚴(yán)格執(zhí)行監(jiān)護(hù)制度，未嚴(yán)格督促電站員工按要求配備使用個人勞動防護(hù)用品，對事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任，建議依據(jù)《山東省安全生產(chǎn)條例》第四十五條第一款第（一）項和第二款規(guī)定，并結(jié)合《山東省安全生產(chǎn)行政處罰自由裁量基準(zhǔn)》，由山亭區(qū)應(yīng)急局對其處以人民幣壹萬貳仟元罰款的行政處罰。

6.張某某，男，中共黨員，山亭區(qū)發(fā)展和改革局安全生產(chǎn)科科長。疏于管理，未按照“管行業(yè)必須管安全，管業(yè)務(wù)必須管安全”的要求，督促指導(dǎo)行業(yè)主管部門履行對轄區(qū)電力企業(yè)的安全監(jiān)管職責(zé)，對山東棗莊魯能新能源有限公司監(jiān)管不力問題失察，對事故發(fā)生負(fù)有直接監(jiān)管責(zé)任。依據(jù)《山亭區(qū)安全生產(chǎn)責(zé)任制規(guī)定》第五十二條第一款第（一）項的規(guī)定，建議由區(qū)安委會對其進(jìn)行約談。

7.趙某某，男，中共黨員，山亭區(qū)馮卯鎮(zhèn)黨委委員、副鎮(zhèn)長、武裝部長，分管工業(yè)、應(yīng)急、環(huán)保、武裝、市場等工作。疏于管理，未按規(guī)定督促檢查指導(dǎo)屬地政府履行對山東棗莊魯能新能源有限公司監(jiān)管職責(zé)，對山東棗莊魯能新能源有限公司山亭大平山光伏電站存在的問題失察，對事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，依據(jù)《山亭區(qū)安全生產(chǎn)責(zé)任制規(guī)定》第五十二條第一款第（一）項的規(guī)定，建議由區(qū)安委會對其進(jìn)行約談。

對魯能新能源（集團(tuán)）有限公司山東分公司和山東棗莊魯能新能源有限公司有關(guān)責(zé)任人，其中屬于中共黨員的，建議由具有管理權(quán)限的黨組織給予黨紀(jì)處分，并將處分結(jié)果于本事故調(diào)查報告批復(fù)后30日內(nèi)，書面報山亭區(qū)紀(jì)委監(jiān)委、山亭區(qū)應(yīng)急局。

（二）對有關(guān)責(zé)任單位的處理建議

1.山東棗莊魯能新能源有限公司，安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)不到位，對該事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。建議由山亭區(qū)應(yīng)急局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第（一）項的規(guī)定，并結(jié)合《山東省安全生產(chǎn)行政處罰自由裁量基準(zhǔn)》，對該公司處以人民幣三十萬元罰款的行政處罰。

2.山亭區(qū)發(fā)展和改革局履行行業(yè)安全監(jiān)管責(zé)任不到位，對該事故發(fā)生負(fù)有行業(yè)監(jiān)管責(zé)任，責(zé)成山亭區(qū)發(fā)展和改革局分別向山亭區(qū)委、區(qū)政府作出檢查，并由區(qū)安委會給予山亭區(qū)發(fā)展和改革局警示通報。

3.山亭區(qū)馮卯鎮(zhèn)人民政府安全生產(chǎn)屬地監(jiān)管責(zé)任履行不到位，對該事故發(fā)生負(fù)有屬地監(jiān)管責(zé)任，責(zé)成山亭區(qū)馮卯鎮(zhèn)人民政府分別向山亭區(qū)委、區(qū)政府作出檢查，并由區(qū)安委會給予山亭區(qū)馮卯鎮(zhèn)人民政府警示通報。

六、下一步防范措施建議

針對該起事故暴露出的突出問題，為深刻吸取該起事故教訓(xùn)，有效防范各類事故發(fā)生，特提出如下防范措施建議：

（一）山東棗莊魯能新能源有限公司。一是要嚴(yán)肅認(rèn)真吸取該起事故的沉痛教訓(xùn)，堅持事故處理“四不放過”的要求，舉一反三，全面貫徹執(zhí)行各項安全生產(chǎn)法律、法規(guī)、規(guī)章、標(biāo)準(zhǔn)，認(rèn)真落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任；二是針對本單位安全生產(chǎn)方面存在的問題，要切實(shí)加強(qiáng)安全管理，采取有力措施，堵塞管理漏洞，嚴(yán)防類似事故的再次發(fā)生；三是要進(jìn)一步健全本單位安全生產(chǎn)責(zé)任制，建立健全全員安全生產(chǎn)責(zé)任體系；四是要繼續(xù)深入開展安全生產(chǎn)大排查、大整治專項行動和安全生產(chǎn)專項整治三年行動，及時督促、檢查安全生產(chǎn)工作，排查并消除各類事故隱患；五是要加強(qiáng)對從業(yè)人員的安全教育和技能培訓(xùn)，全面提升從業(yè)人員的安全素質(zhì)和安全意識；六是要切實(shí)強(qiáng)化生產(chǎn)作業(yè)現(xiàn)場監(jiān)管力度，大力開展反“三違”（違章指揮、違章作業(yè)、違反勞動紀(jì)律）的專項整治，堅決杜絕違章作業(yè)行為發(fā)生。

（二）山亭區(qū)發(fā)展和改革局。一是嚴(yán)格按照“管行業(yè)必須管安全，管業(yè)務(wù)必須管安全”的要求，依法履行對電力行業(yè)企業(yè)安全監(jiān)管職責(zé)；二是要全面落實(shí)安全生產(chǎn)專項整治三年行動和安全生產(chǎn)大排查、大整治專項行動；三是要深刻吸取事故教訓(xùn)，引以為戒，加強(qiáng)對電力行業(yè)的安全監(jiān)督，全面落實(shí)部門監(jiān)管責(zé)任，進(jìn)一步完善電力安全管理體系，杜絕相關(guān)事故的發(fā)生。

（三）山亭區(qū)馮卯鎮(zhèn)人民政府。一是要嚴(yán)格按照“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)、齊抓共管”的要求和“分級負(fù)責(zé)、屬地監(jiān)管”的原則，全面落實(shí)屬地監(jiān)管責(zé)任；二是要全面落實(shí)安全生產(chǎn)專項整治三年行動和安全生產(chǎn)大排查、大整治專項行動，做到全覆蓋，不留死角；三是要深刻吸取事故教訓(xùn)，引以為戒，加強(qiáng)對轄區(qū)內(nèi)企業(yè)的安全監(jiān)督，杜絕相關(guān)事故的發(fā)生。 

原標(biāo)題：警醒！山東棗莊某光伏電站觸電事故調(diào)查報告